Zgłoszenie naruszenia

    I. Osoba składająca Zgłoszenie – Sygnalista

    1) Imię i Nazwisko:

    2) Relacja względem podmiotu do którego kierowane jest zgłoszenia (np. pracownik).

    3) Dane kontaktowe:

    II. Osoba, których działań lub zaniechania dotyczy Zgłoszenie (jeżeli dotyczy)

    1) Imię i Nazwisko:

    2) Relacja względem podmiotu do którego dokonywane jest zgłoszenie.

    III. Zgłaszane Naruszenie

    1) Opis zgłaszanego Naruszenia:

    2) Miejsce i data wystąpienia Naruszenia:

    Miejsce:

    3) W jaki sposób doszło do wystąpienia Naruszenia:

    4) Z jakiego powodu doszło do Naruszenia – co było jego przyczyną:

    IV. Dowody

    1) Proszę wymienić dowody potwierdzające okoliczności wskazane w Zgłoszeniu:

    2) Proszę o wskazanie miejsca przechowywania wskazanych powyżej dowodów:

    3) Dokumenty dołączone do Zgłoszenia:





    V. Informacje dodatkowe

    1) Data sporządzenia Zgłoszenia:

    2) Proponowany sposób kontaktu zwrotnego:

    3) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na ujawnienie danych Sygnalisty osobom zaangażowanym w wyjaśnienie okoliczności wskazanych w Zgłoszeniu (należy zaznaczyć właściwe):